DRG 支付改革
改革背景與必要性
DRG支付模式運作機制
DRG支付改革帶來的影響
對DRG/DIP醫保支付改革的解讀
中國的醫保支付目前DRG和DIP模式并存，統稱為DRG/DIP模式。在2022年全國鋪開試點以后，192個地區采用了DRG支付，190個地區采用了DIP支付，天津和上海同時試點DRG/DIP。
Q: 中國在什么背景下開始試行DRG支付改革？
A: 醫?；鹪谠兄Ц赌Ｊ较虏豢沙掷m。原因有三點：
• 人口結構變化：老齡化加劇，繳費人群減少，退休人員增多，靈活就業人員參保率低。
•支出端壓力增大：新技術新藥品涌現但價格高，大醫院虹吸患者但價格高，慢性病患者增加。
•監管難度大：醫院存在過度醫療、欺詐騙保和資金使用效率低的問題。
Q: 什么是DRG？
A: 簡單來說就是包干制。醫保管理部門對診斷進行分組，同一組診斷，醫保支付的費用是固定的，不管實際花了多少，醫保就給這么多錢。DRG的目的是為了控制醫院過度治療，消耗醫保資金。住院的病人才適用DRG，門診依然是按項目收費。
DRG最初的設想是：在包干制下，醫院有賺有賠，結余自己留用、超支自己分擔，總體來說收支平衡，還能推動公立醫院主動推進結構優化，控制成本支出。
Q: 對醫院來說，DRG和過去的支付模式有什么不同？
A: 過去患者在就醫中產生的耗費都由患者主動承擔，發生了多少費用，醫保就按比例支付多少補償，風險由醫保部門承擔。 DRG模式下，風險由醫保部門轉移給醫院自身，醫院擔心治療成本無法得到全部補償。
Q: DRG試行后暴露出了哪些問題？
A: 暴露出以下幾個主要問題：
• 輕癥住院病人增多，因為輕癥治療成本低，收治住院后醫院能從DRG獲得利潤，這導致大醫院過度擴張，以增加床位收治輕癥住院創收，增加了醫保基金的支出。
• 醫院讓患者分解住院，把一次住院改成多次住院來創收。
• 醫院讓患者提前出院，以節省成本。
•醫院擔心超過醫保分配額度從而降低績效收入，于是推諉無利可圖的重癥患者，或者以門診代替住院。
• 醫院故意抬高病組編碼。
• 許多大型設備和手術項目無法開展。“極端的情況是患者胃部的癌細胞轉移到了肝臟，需要兩個部位都做手術切除腫瘤，我們也不想讓患者做一次手術住一次院，但沒辦法，不然只能醫院賠錢。”
• 轉型的陣痛期比預期更長。在醫療服務價格補償機制未到位、薪酬體系未理順的前提下，單收緊醫保基金的口子，傷害了醫生的積極性（一些醫院的醫生收入降低）。
Q: 什么是DIP？與DRG相比有什么不同？
A: DIP由中國原創，利用大數據給"疾病診斷+治療方式"賦予一定的分值點數，結合醫保基金總額確定付費標準，分組更細化，數量也更多。
與DRG相比，最大的不同是增加了“分值點數”的概念，不按診斷支付，而是按病種分值支付。因為大醫院的運營成本（包括人力成本、設備成本等）比小醫院更高，點數和錢的兌換比例目前是浮動的，相同的點數，大醫院能兌換更多的錢。未來的目標是建成完善的分級診療制度，浮動點數也改為固定點數，讓小病和常見病患者都去基層醫院，疑難雜癥再來大醫院。
Q: DRG/DIP如何推動分級診療？
A: 醫保實行“同病同治同價”，通過以下機制推動分級診療：
• 相同的病種，基層醫院和高級醫院獲得的點數相同，大醫院收小病和常見病患者無利可圖，遏制大醫院過度擴張的趨勢。
• 基層醫院報銷比例更高，掛號費用更低，用這種方式引導小病和常見病患者去基層醫院治療。
• 基層醫院運營成本更低，所以收治常見病患者有利可圖 。
• 完善雙向轉診機制，小醫院沒有能力治就把患者轉移到大醫院治，小醫院能治的大醫院就送回去。
• 配套建設基層醫療機構能力，包括更新設備、小醫生到大醫院進修和大醫院提供遠程診療。
Q: 針對DRG/DIP暴露出的問題，醫保部門打了哪些補??？
A: 醫保局采取了四項主要措施：
• 特例單議機制：特殊的病人，包干價格可以談判，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂。特例的比例原則上不能超過總數的千分之五。
• 預付金制度：醫保基金向醫療定點機構預付1個月左右的資
金，緩解壓力。
•改變薪酬分配方式：不再與項目直接掛鉤，而是與CMI值、
成本控制等關鍵指標掛鉤；優化績效薪酬分配制度；分配方式向臨床一線及高風險、高難度科室傾斜。
• 維持合理支付標準：不隨治療成本降低而下調病種支付標準，讓醫療機構能夠保留更多結余。
Q: DRG/DIP模式下，醫院能夠通過什么方式降低成本？
A: 除了通過降低醫療服務質量和運營效率來減少患者診療成本這種不可取的方式外，醫保部門推薦以下方式：
•合理用藥管理。 如果低價藥能達到一樣的治療效果，則禁止開高價藥；如果國產藥能實現相同治療效果，醫院需盡可能開具國產藥，若患者明確提出選擇超過醫保支付范圍的高價藥，超出費用由患者主動承擔。
• 減少資源浪費。避免重復診斷和多次住院。
Q:醫保部門推行DRG/DIP支付改革的策略是持續壓低病種包干費用嗎？
A: 并非如此。醫保支付改革采用“費用額度管理”而非“持續壓價”的策略。醫保部門固定支付標準，對每種疾病設定固定的支付標準。醫院對新藥和新技術的使用需要在固定額度內平衡——換言之，要使用新技術新藥品，就得通過以下方式在封頂額度內創造空間：a、提高資金使用效率；b、采用更高效的治療路徑；c、等待設備和藥物成本自然降低。
Q: DRG/DIP改革的目標是什么？
A: 在系統層面，目標是確保醫?；鹂沙掷m運行、維持公立醫院的公益性質，以及為普通民眾提供基本醫療保障。在就醫選擇方面，讓普通民眾可在醫保范圍內獲得基本醫療服務，經濟條件較好的患者可以選擇自費就醫，不受醫保支付標準限制。
Q: DRG/DIP改革推進過程中，有哪些可以長期關注的地方？
A：以下四個維度的變化：
• 基本醫療保障水平的變化趨勢，包括患者實際醫療費用負擔情況和基本醫療服務的可及性
• 醫療服務質量的維持情況，如：診療規范性和有效性、患者滿意度和治療效果、重點病種的治愈率和并發癥發生率
• 醫護人員的收入變化情況，如：醫護人員薪酬變化趨勢、不同科室收入差異、績效分配機制調整情況、一線醫護人員與醫院后勤人員的收入差異變化等
• 醫院運營效率的提升空間
DRG的具體操作模式
DRG（Diagnosis Related Groups）即疾病診斷相關分組，是一種醫保支付方式，其具體操作模式主要包括以下幾個關鍵步驟：
數據收集與整理
? 醫院需要收集患者的基本信息，如年齡、性別等，以及詳細的醫療信息，包括診斷信息、手術操作信息、住院天數、費用明細等。這些數據是 DRG 分組的基礎。
疾病診斷編碼與手術操作編碼
? 根據國際疾病分類標準（如 ICD - 10），對患者的疾病診斷進行編碼。例如，對于一位患有急性心肌梗死的患者，會賦予相應的 ICD - 10 編碼。
? 同時，對患者住院期間進行的手術和操作也進行編碼，依據的是手術操作分類標準。如冠狀動脈搭橋手術會有特定的編碼。
DRG 分組
? 主要診斷選擇：從患者的多個診斷中確定主要診斷，它通常是導致患者本次住院的主要原因。例如，若患者因肺炎住院，同時伴有高血壓等其他疾病，肺炎就是主要診斷。
? 分組原則：根據疾病診斷、手術操作、年齡、性別等因素，將患者分入不同的 DRG 組。分組過程遵循一定的邏輯和規則，通常采用樹狀結構進行分類。首先根據主要診斷確定大的疾病類別，然后再根據手術操作、合并癥與并發癥等因素進一步細分。例如，單純性闌尾炎患者會被分入一個 DRG 組，而伴有穿孔等并發癥的闌尾炎患者則會被分入另一個 DRG 組。
醫保支付標準制定
? 醫保部門會根據歷史數據和當地實際情況，為每個 DRG 組制定相應的醫保支付標準。這個標準通常是基于該組疾病的平均治療費用、資源消耗等因素來確定的。例如，某個地區的 “急性心肌梗死伴介入治療” DRG 組，經過測算后確定的醫保支付標準為 5 萬元。
費用結算與監管
? 費用結算：患者出院時，醫院按照相應 DRG 組的醫保支付標準與醫保部門進行結算。如果醫院實際發生的費用低于支付標準，醫院可能會有一定的結余；如果高于支付標準，超出部分可能需要醫院自行承擔，或者在一定范圍內按照規定的比例由醫保和醫院共同分擔。
? 監管：醫保部門會對醫院的診療行為和費用數據進行監管，防止醫院出現分解住院、推諉重癥患者、過度醫療等行為。例如，通過監測同一 DRG 組內患者的平均住院天數、費用構成等指標，來判斷醫院是否存在違規行為。如果發現某醫院在某個 DRG 組的患者平均住院天數明顯低于其他醫院，且醫療質量指標也不達標，就可能對該醫院進行調查和處理。
附《通知》全文：
素材來源：國家醫保局，網上公開資料
